El
Antoniano 131
/
Diciembre 2016
•
Recepción:
08-08-2016
|
Aceptación:
31-08-2016
117
EX PANSO R DE
MC
NAMAR A
MODIFICADO
Y
TRACCIÓN
EXTR A
ORAL
CAMBI OS
PRODUCIDOS EN
NIÑA
DE 11
AÑOS
Herbert Cosio Dueñas
1
, Fredy Mendoza
Canal
2
RESUMEN
El
propósito del presente reporte de caso clínico
es
determinar si los cambios esqueléticos verticales
produ
cidos
por la
ER M
(aparato de Mc
Namara
)
son perjudiciales
teniendo en cuenta los pacientes dolicofaciales no severo
y
si
existen
diferencias con el tratamiento en base a los
aparatos
de Haas o
Hyra
x
.
Material
y
métodos: Evaluamos las
dimensiones esqueléticas verticales en
los
modelos
y
1 Cirujano Dentista Universidad Católica de Santa María. Magíster en Estomatología Universidad Peruana Cayetano
H
eredia.
Maestrando en Docencia
y
Gestión Educativa Universidad Alas Peruanas. Doctor en Educación Universidad Católica de
Santa
María. Docente auxiliar de la Universidad Nacional de San
Antonio
Abad del Cusco.
E-mail:
herbertupch
@
hotmail
.com
2 Cirujano Dentista Universidad Nacional San
L
uis
Gonzaga
de Ica. Magíster en Estomatología Universidad Peruana
Cayetano
Heredia. Doctor en Educación Universidad Católica de Santa María. Docente auxiliar de la Universidad Nacional de
San
Antonio Abad
de
l
Cusco.
E-mail:
fre
dy14248@
hotmail
.com
118
El
Antoniano 131
/
Diciembre
2016
Herbert Cosio Dueñas, Fredy Mendoza Canal
E
clínicamente en pre
y
post tratamiento ortodóntico del
caso
clínico con
ER M
(aparato de Mc
Namara
)
paciente
tratado
con
aparatología
fija
Hyra
x
.
R
esultados:
R
elación
Esquelética:
Prognatismo maxilar
y
mandibular con valores Aumentado
88 grados,
aumentado
el
T
amaño
mandibular.
CoGn
.112
grados.
R
elación
Dentaria: Posición dentaria del Incisivo
superior retruido 16 grados, posición dentaria mandibular
de
Incisiv o Inferior Retruido
16 grados, Con ángulo interincisivo
abierto de 148 grados, indica
incisivos
retruidos
.
Conclusiones: No
existen
diferencias
significativas
en los
efectos esqueléticos verticales producidos por los
aparatos de
Haas o
Hyr ax y
los efectos indeseados producidos por
la
EM R
son despreciables, por lo que no existen
contraindicaciones para realizar este procedimiento
en
pacientes dolicofaciale
s
.
PALABRA S
CL A
VE S
:
expansor, disyuntor, Mc
Namara
tracción extraoral
“E l
efecto de
la
Expansión
Rápida del
Maxilar
no
se
limita
al complejo
maxila
r
.
Existe n
numerosos reportes
acerca de la
respuesta
dental, esquelética y
de
cambios en las estructuras
faciales.”
ABSTR A
CT
The purpose of this report clinical case is whether the
vertical skeletal changes produced by the
ER M
(apparatus
Mc
Namara
)
are harmful taking into account not seve
re
dolichofacial patients and whether there are differences in
treatment based on devices Haas or
Hyrax .
Material
and
Methods: We evaluated the vertical dimensions skeletal
models and
clinical ly
in pre and post orthodontic treatment
of the case
wit h ER M (M c
Namara apparatus)
patient
treated
with fixe d
appliances
Hyrax .
R
esults: Skeletal
R
elationship: Overshot
maxillar y
and mandibular with
Increased 88 degrees values, increased mandibular size.
CoGn.112
degrees. Dentaria
R
elationship: upper incisor
tooth retruded position 16 degrees, mandibular incisor
tooth retruded position 16 degrees,
with
open angle
148
degrees
interincisiv o
indicates retruded incisors.
Conclusions: There were no significant differences in
vertical skeletal effects caused by Haas or
Hyra
x
appliances and unwanted effects caused by
EM R
are
negligible, so there are no contraindications for this
procedure in patients dolichofacial
.
KEYWORD S:
Expander, breaker, extraoral traction Mc
Namara
.
l
objetivo del tratamiento es
la
disyunción de la sutura palatina,
para
que pueda tener lugar una
expansión
transversal paralela de ambos
segmento
s.
Gracias al tratamiento, no sólo se
amplía
la base del maxilar superior, sino
que
también se amplía el piso de las
fosas
nasales
y
con ello se logra event
ualment
e
mejoras de la
ventilaci
ón.
El
estudio realizado por Mc
Namara
,
fue realizado sobre 112 pacientes
con
dentición
permanente,
con
co
nstricción
palatina significativa
y
sin
mordida
cruzada,
y
comparado
con grupo
cont
rol
de edades similares de oclusión
normal
que no hayan realizado
tratam
iento
ortodóncico. Este estudio muestr
a
resultados en la angulación significativa
estadísticamente con respecto al
grupo
control luego
de
l
tratamiento
activ
o,
mientras que al largo plazo la diferencia
ya no es significativa pues los valores
d
e
la angulación molar en el
grupo
tratamiento disminuyen con la recidiva,
y/o la angulación molar es una dirección
de crecimiento que es
representada
por el
aumento de angulación del grupo
cont
rol.
El
efecto de la Expansión
R
ápida
del
Maxilar no se limita al complejo maxila
r
.
Ex isten
numerosos reportes acerca de
la
respuesta dental, esquelética
y
de
ca
mbio
s
en las estructuras
f
aciales,
de menor
a
mayor significancia,
los
cuales han sido
registrados en hallazgos clínicos,
radiográficos
y
tomográ
ficos
.
Con la introducción de la m
áscara
facial, ha sido posible mover el maxilar
hacia adelante por medio de la
tracción
extraoral. Potpeschnigg (1875) fue el
primero en desarrollar la idea de
la
tracción anterior; luego Delaire
y
cols
,
renovaron el
i
nterés
por el uso de
una
máscara facial para la protracción maxilar
y
la desarrollaron en
1968,
y
fue
creada
para corregir la rotación posterior
del
maxilar
y
su deficiencia en el
de
sarrollo.
Después Petit modificó el concepto
básico
del aire;
cambiando
la
f
orma
del
marco
El
Antoniano 131
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Diciembre
2016
119
de alambre que une las superficies
d
e
anclaje, creando dinamismo, aumentó
la
magnitud de la fuerza
generada
por el
aparato,
reduciendo así el tiempo
de
tratamiento global; luego en
1987,
Mc
Namara introdujo el uso de un
aparatode
expansión adherida con cobertura
oclusal
de acrílico
(
férula adherida) para
la
protracción maxila
r
.
Después de ser cementado se estimo
un
tiempo de 28 ó 40 días entre
cada
activación
y
el tiempo total del
t
ratamient
o
varia de 1 a 6 meses, estableciéndose
una
media de 3 meses de uso activo.
Cabe
resaltar la importancia de
una
sobrecorrección de 2 a 3 mm, o cuando
las
cúspides palatinas del molar
superio
r
contacten con las cúspides vestibulares
del
molar inferior.
L
a
fase de
contención
envuelve el uso del
aparato
de forma
pasiva
por
aproximadamente
2 meses. Después
de
este período, se instala una placa Hawley
como contención, que deberá ser utilizada
de 4 a 6 meses, controlando la erupción
de
los dientes
perm
anentes.
Presentación
del
cas
o
Este reporte de caso es de
p
acient
e
M.L.A.
de sexo
f
emenino
con 10 años
de
edad al inicio del tratamiento.
L
os
datos
de
la historia médica mostraron
caract
erísticas
de
anormalidad
y
asimetría facial.
Al
examen facial frontal se
percibe
desequilibrio entre los tercios faciales
inferiores
y
un suave relajamiento de los
labios;
y
al examen de
perfil
se
verifica
perfil
recto facial sin exageración relevante.
Al
examen clínico intrabucal se
verificó
que el
paciente está en la etapa de dentición mixta,
con la presencia de zonas
desdentadas
a
nivel de molares temporales, con desvío
de
la línea media dental inferior para el
lado
derecho,
y
presencia de caries
y
mordica
cruzada
anterio
r
.
El
examen de
T
elerradiografí
a
lateral
de
cráneo
(fig.
11), presenta:
R
elación
Esquelética: Prognatismo maxilar
y
mandibular con valores Aumentado
88
(80 a 82),
aumentado
el
T
amaño
mandibular.
CoGn.112
(101 -
104).
R
elación
Dentaria: Posición dentaria
del
incisivo
superior retruido 16°
(22),
posición dentaria mandibular de Incisivo
Inferior retruido 16° (22), Con
ángulo
interincisivo
abierto 148° (130),
indica
incisivos
retruidos.
R
elación
de tejido
s
blandos:
Perfil
recto, tercio,
retrusi
ón
labial Superior.
Observaciones:
según USP.
-9 Patrón esquelético braquifacial
CLASE
II I
,
según Índice de Vert. Braquifacial
,
según Moyers, espacio positivo.
Fig
1. Habito de chuparse los
l
abios,
se nota las
huellas de los dientes en los
labi
os.
F
ig
.2.
sonrisa con mordida cruzada anterior.
Herbert Cosio Dueñas, Fredy Mendoza Canal
120
El
Antoniano 131
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Diciembre
2016
Fig.
3 y 4 fotos de
vistal ateral
derecha e izquierda,
notándose la
ligera
clase
I
II.
Fig.
5, 6, 7.
Fotos intraorales
de frente, lateral
derecha e izquierda, notándose la mordida cruzada
anterior.
Fig.
8, fotos
r
adiograf i
ada
oclusal notándose la
disyunción palatina
l
uego
de 10 días de
t
ratami
ento.
Fig.
9.
Foto intraoral
con el aparato de Disyuntos
de
Mc Namara modificado, notándose diastemas en el
sector
anter ior
superior y con contención por
3
meses.
El
Antoniano 131
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Diciembre
2016
121
Fig.
10.
Foto
de radiografía oclusal notándose la
formación ósea
l
uego
de la disyunción
palati
na,
notándose el traveculado
óseo.
Fig.
11.
Telerrad iografí a latera l
de cráneo, se
muest
ra
la mordida cruzada
anterior
y mandíbula en
pos
ici
ón
anterior.
Fig.
12.
L
a
ortopantomografía, notándose
en
dentición mixta, notándose la erupción de acuerdo
a
la
edad.
Fig.
13 y 14 mascara de protracción facial de
P
etit
,
vista
frontal
y lateral,
Fig.
15.
Fotografía
frontal de sonrisa, not
ándose
dientes superiores e
inferior
en posición normal.
Herbert Cosio Dueñas, Fredy Mendoza Canal
122
El
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2016
Fig.
16 fotografía
intraoral
con placa de
m
antenedor
de espacio
inferio r,
luego de 9 meses de
trat
amient
o
.
Fig.
17.
Fotografía intraoral,
notándose una
oclusi
ón
dentro de
l
o
normal, se
retira
el aparato ortodoncico
funcional porque ya esta erupcionando los
premolares inferiores.
A
la
ortopantomografía,
hay
trabeculado
óseo normal, verticalización
dentaria, ramas
y
cóndilos simétricos
en
hueso mandibular, senos
paranasales
dentro de la normalidad, apertura de
la
cavidad nasal estrecha. Perdida de
pieza
N° 7.5, 7.4, 8.4; Piezas
obturadas,
sin
terceros molares en estadio 0, incisivos
en estadio 9, caninos en estadio
8,
premolares en estadio 7
y
8,
prim
eros
molares en estadio 9, segundos m
olares
en estadio 6
(fig.
12).
Para el tratamiento se utilizó
un
expansor fijo modificado de Mc
Namara,
confeccionado con alambre
de
acero inoxidable 0,9mm,
cementado
sobre
los
primeros,
segundo
s
premolares
y
primeros
molares
permanentes,
luego
cementado con
ionomero de vidrio.
L
a
activación
del
aparato
f
ue
cada 2 días, expandiendo
la
distancia en el tornillo en 4mm,
y
luego
hecho la contención con resina en el
espacio del tornillo por 3 meses (Figura
9).
E l
período entre
l
as
consultas fue
d
e
30 días para el
contro
l
clínico durante el
cual usaba la máscara de Petit por
un
periodo de 7 meses por un promedio
de
8 horas por día. Para la reactivación fue
cuidadosamente remo
vido,
reactivándolo en la misma intensidad
y
nuevamente
cement
ado.
RESULTADOS
E l
efecto inicial del expansión es
la
inclinación de los dientes
posterio
res
para
vestibular incluyendo la disyunción
de los maxilares superiores, lo
que
mejora
el cuadro clínico inicial
rápidamente.
Después de 10 meses
de
tratamiento el
aparato
fue removido
,
reactivado hasta obtener una
sobre
corrección en la región de los
molares,
que posteriormente tiene algo
de
recidiva. En ese momento el expansor
es
removido.
L
uego
se pone el
mantenedor
de
espacio.
Colocación del
aparato
Mc
Namara
:
1. Probar el
aparato
sin cementar
en
la boca
y
asegurarse que
encaja
perfectamente
y
hay contactos
con
las piezas antagonistas en toda su
extens i
ón.
2. Dar dos capas de líquido
acondicionador
“
R
eliance
”
antes
de
empezar a
cementarlo
.
3.
R
ealizar el mismo proceso que
para
el
cementado
de brackets.
No
grabar las caras oclusales de los
dientes
p
ermanentes.
4.
R
ellenar
el
aparato
con el
material
cementado.
5. Colocar en boca
y
presionar
firmemente sobre las
pi
ezas
post
erior
es.
El
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Diciembre
2016
123
6. Limpiar el exceso de material,
con
una torunda de
algodó
n.
Activación:
—Dar una vuelta diaria durante 15 días
en
casa.
—Pasados 15 días revisar en clínica
la
necesidad de más
activación.
—Acudir
a la clínica una vez por
semana.
—Bloquear el tornillo una vez terminada
la
disyunción para evitar su
contracció
n.
—Mantener el
aparato
en boca sin activar
durante seis
meses.
Discusión
Ex iste n
tres problemas
cl
ásicos
relacionados
con la corrección
del
maxilar
colapsado:
el primero es el
movimiento indeseado de los
dientes
que son usados como
ancl
aje
(
vestibularización de los m
olares;
incrementando el riesgo de
dehiscencia,
recesión gingivaly oclusión
t
raumática)
,
el segundo es el aumento
del
cre
cimie
nto
vertical
(sobre todo en
l
os
pacientes hiperdivergentes
) y
el
tercero
es cómo lograr la separación de
la
sutura media palatina en
pacientes
adultos.
E l
anclaje esquelético puede ser
útil para resolver estos
probl
emas.
L
a
expansión ortopédica del
paladar
está indicada en aquellos casos en
que
se presente una contracción
del
diámetro
transversal de la
arcada
superior en niños
y
jóvenes hasta
l
a
edad de15-16
años, donde haya
que
resolver una discrepancia transversal
de
más de 5mm. Este procedimiento
se
utiliza con preferencia en casos
de
mordidas cruzadas bilaterales,
pero
también en pacientes con
hendiduras
labio-palatinas
con inhibición
del
crecimiento del maxilar su
perio
r
.
Conclusi
ón
Se verificó por medio de los
d
atos
obtenidos en la literatura así como el
acompañamiento
de casos clínicos
que la estabilidad a largo
plazo
después de la corrección de
la
expansores palatinos
y
la tracción
de
esta, está directamente
relacionada
con la identificación
y
eliminación
de
los factores etiológicos así como
co
n
la utilización de
la
técnica/aparatología
adecuada.
“E s
un aparato simple,
de
fácil
activación, de
bajo
costo, utilizado en
edades
tempranas
produce
resultados transversales
estables cuando se los
compara con otros
aparatos.”
Una evaluación minuciosa de los
elementos de alteraciones
de
contracción, modelos de
estudio,
radiografías
y
un examen clínico
detallado, permiten que la disyunción
y
protracción del maxilar
sea
detectada
y
tratada en una
fase
precoz. En el momento que
sea
detectada,
los dientes deben
presentar
estructura suficiente para
i
nstalar
la
aparatología
y
los niños
mostra
rse
receptivo al tratamiento. Cabe resalt
ar
que muchas investigaciones
relataro
n
casos de corrección
espontánea
de
disyunción
y
protracción del maxila
r
,
entre tanto, no fue
demostrada
una
estandarización de
tratamiento.
Herbert Cosio Dueñas, Fredy Mendoza Canal
124
El
Antoniano 131
/
Diciembre
2016
Es un
aparato
simple, de fácil
activación, de bajo costo, utilizado
en
edades tempranas produce
resultados
transversales estables cuando se los
compara con otros
aparatos.
Aunque,
no se puede afirmar que la
to
talidad
del aumento del ancho maxilar
logrado
se deba exclusivamente a
la
expansión maxilar por el
tratamiento.
Se puede entender que la eficacia
del
aparato
tiene que ver con la
corta
discrepancia intermaxilar que hay
que
solucionar a estas edades con
respecto
a las tardías, con el
acompañamient
o
del crecimiento al realizar activacio
nes
con baja frecuencia,
y
también con el
uso del
aparato
sujeto al
com
promiso
del paciente
y
sus
padres.
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