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IMPORTANCIA DE LA ALTITUD EN LA FISIOPATOLOGÍA DEL COVID-19
IMPORTANCE OF ALTITUDE IN THE PATHOPHYSIOLOGY OF COVID -19
ALTURA Y COVID 19
1 Universidad Nacional de San Antonio Abad del Cusco. Cusco, Perú.
2 Hospital Regional del Cusco, Perú
a Médico Especialista en infectología
ORCID: https://orcid.org/0000-0001-6397-9162
5. Contribuciones de los autores:
Manuel Andrés Montoya Lizárraga y Anahí Karina Cardona Rivero realizaron el análisis y
elaboración del artículo de revisión.
6. Financiamiento: autofinanciado
7. Conflictos de interés:
Yo Manuel Andrés Montoya Lizárraga declaro no tener conflictos de interés, no haber recibido
pago alguno de ninguna institución, tampoco tengo ningún plan de patente, ni otras relaciones
o actividades que puedan afectar la objetividad del manuscrito; según lo señalado en la
Declaración Jurada y el formulario de conflictos de interés (COI).
Yo Anahí Karina Cardona Rivero, declaro no tener conflictos de interés, no haber recibido pago
alguno de ninguna institución, tampoco tengo ningún plan de patente, ni otras relaciones o
actividades que puedan afectar la objetividad del manuscrito; según lo señalado en la
Declaración Jurada y el formulario de conflictos de interés (COI).
8. Correspondencia:
Nombres y Apellidos: Manuel Andrés Montoya Lizárraga.
Dirección: Urb. Versalles f-6 San Jerónimo Cusco.
Email: manuel.montoya@unsaac.edu.pe
SITUA. 2020; 23(2): 1-20
DOI: https://doi.org/10.51343/si.v23i2.310
Fecha de recepción: 15 de julio del 2020
Fecha de aceptación: 10 de diciembre del 2020
Manuel Montoya Lizárraga 1,2
Citar como: Montoya Manuel
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-0556-0299
Anahí K. Cardona Rivero 1
Citar como: Cardona-Rivero AK
1 Universidad Nacional de San Antonio Abad del Cusco. Cusco, Perú.
c Bioquímico farmacéutico.
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IMPORTANCIA DE LA ALTITUD EN LA FISIOPATOLOGÍA DEL COVID-19
RESUMEN
La pandemia de COVID 19 inicia en diciembre del 2019 en China, se extendió a casi todos los
países del orbe con celeridad, poco antes vista por la capacidad de transmisión y el grave
impacto en la salud pública, con gran cantidad de infectados y letalidad elevada. Tiene un
comportamiento diferente con relación a la altitud de las zonas geográficas donde se presenta y
es consistente en países que inicialmente fueron afectados y se encuentran en resolución o
estabilización de la enfermedad como China o en desarrollo inicial o crecimiento exponencial
como en América Latina. Teniendo un comportamiento menos agresivo y menor mortalidad,
estos disminuyen a medida que la altitud es mayor de los 2500 m.s.n.m.
Dentro de la adaptación de estas poblaciones sometidas crónicamente a hipoxia hipobárica, está
la alteración del Sistema Renina Angiotensina (SRA), determinada por factores genéticos.
Coincidentemente dentro de la fisiopatología del COVID-19 el principal sitio de unión a la proteína
S espícula viral es el receptor del ECA2, por lo que su disminución o ausencia disminuiría su
virulencia.
Estas posibilidades son examinadas, recordando las condiciones del habitante de altura, las
características genéticas y su relación con el SRA, la implicancia en la enfermedad y la evidencia
de casos respecto a las principales áreas geográficas de altura.
Esta es una contribución en la evaluación de la relación del COVID19 y la altitud, que en influirá
en la forma del enfoque de la enfermedad, manejo social y salud de los afectados.
Palabras clave: COVID-19; Altitud; Hipoxia Hipobárica (fuente: DeCS BIREME).
SUMMARY
The COVID 19 pandemic begins in December 2019 in China, spreading to almost all orb countries
quickly, shortly before seen by transmission capacity and the severe impact on public health, with
large numbers of infected and high lethality. It has a different behavior in relation to the altitude
of the geographical areas where it occurs and is consisting of countries that were initially affected
and are in resolution or stabilization of the disease such as China or in initial development or
exponential growth as in Latin America. Having less aggressive behavior and lower mortality,
these decrease as the altitude is greater than 2500 m.s.n.m. Within the adaptation of these
populations chronically subjected to hypobaric hypoxia, is the alteration of the Renina Angiotensin
System (SRA), determined by genetic factors. Coincidentally within the pathophysiology of
COVID-19 the main site of binding to the viral spicular S protein is the receptor of ECA2, so its
decrease or absence would decrease its virulence.
These possibilities are examined, recalling the conditions of the height dweller, the genetic
characteristics and their relationship with the SRA, the implication in the disease and the evidence
of cases regarding the main geographical areas of height.
This is a contribution in the evaluating of the relationship between coVID19 and the altitude, which
will influence the shape of the disease approach, social management and health of those affected.
Key words: COVID-19; altitude, Hypobaric Hypoxia (source: MeSH NLM).
3
INTRODUCCIÓN
Es conocida la fisiología del poblador de altura donde la Hipoxia Hipobárica (HH) a gran altitud
da como desarrollo mecanismos compensatorios como: la saturación de oxígeno arterial
reducida, perfusión de órganos con sangre hipoxemia e hipoxia directa de tejidos pulmonares.
Las adaptaciones pulmonares en las células de las arteriolas pulmonares debido a HH es la base
de los mecanismos fisiopatológicos de la altitud (1). También se observa una adaptación del
sistema renina angiotensina (SRA) teniendo representación genética con carácter fenotípica
cuando se encentran expuestos a HH. y de la adaptación a la altura crónica y la patología de
enfermedad aguda (1) (2)
La presente pandemia de COVID 19, se ha mostrado que tiene una gran transmisibilidad con su
secuela de morbimortalidad que se encuentran con manifestaciones diferentes en poblaciones,
mostrando mayor virulencia en unas y en otras , así como se evidencia que los sitios de
adherencia del SARS-COV2, son la proteína S o espícula del virus con el receptor que
principalmente es La enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA2) que se localiza en la
superficie de celular de varios órganos en especial de las vías áreas superiores e inferiores
desencadenado el proceso fisiopatológico (3)(4)(5).
Al observar que la presencia y agresividad del COVID 19 en poblaciones de altura es menor,
buscamos las posibles causas que explicarían estos hechos. Enfocándonos en la alteración del
SRA, con su expresión de la ECA y las características genéticas en estas estructuras del
habitante de altura. Lo cual podría incidir en algunas formas de enfocar la pandemia en estas
poblaciones.
ADAPTACIÓN A LA ALTURA
Hipoxia Hipobarica (HH) se conceptúa como la disminución de la de Presión parcial de oxígeno
en el aire inspirado, pero conserva la proporción del 21% , en la medida que se asciende a
mayor altura donde la presión barométrica va disminuyendo de 760 mmHg a nivel del mar, a
menos. Por lo que a mayor atura menor Presión barométrica y menor Presión de oxígeno
atmosférico (tabla 1) (1) (6).
Tabla 1. Correlación entre altitud, presión barométrica, presión parcial de oxígeno atmosférico
(ambiente seco) inspirado (con vapor de agua) y presión parcial de oxígeno arterial
Altitud
Presión
Barométrica
Presión parcial
de Oxigeno PO
2
Presión Parcial
O
2
inspirada
Presión Parcial
O
2
arterial
(PaO2)
Metros
mmHg
mmHg
mmHg
0
159
149.3
99.7
500
150.0
140.0
90.5
1500
132.9
123
73.3
2500
117.4
107.5
57.7
3500
103.4
93.5
42.7
4500
90.7
80.9
31.1
5500
84.9
75.1
25.2
4
6500
69.3
59.4
9.4
7500
60.2
50.2
0.4
Fuente: Adaptado de Avellanas. 2018. (1)
Las poblaciones que han vivido en HH durante miles de años a grandes alturas por más de 2500
msnm se han adaptado evolutivamente a este estrés ambiental. Desarrollando respuestas
fisiológicas adaptativas y desadaptativas que incluyen alteraciones en vías como la detección
de oxígeno, sensibilidad a la hipoxia disminuida, bomba de sodio potasio, activación de canales
de calcio, equilibrio redox y el sistema renina-angiotensina-aldosterona (7)
En la personas que ascienden a la altura mayores a 2,500 msnm ,se producen cuadros clínicos
relacionados con susceptibilidades genéticas y respuestas no homeostáticas que predispone a
enfermedades de mal de altura o de montaña o “soroche , como son la salida del líquidos del
intravascular a los tejidos, edemas, (8). En cuanto a la, secreción de aldosterona esta disminuida
por inhibición que produce la hipoxia sobre las células glomerulares del riñón (9)
Los mecanismos de adaptación a la altura son: Disminución del volumen extravascular, aumento
de la excreción renal del Sodio, esto en relación con la baja concentración de renina, aumento
del aclaramiento renal y mayor flujo urinario. Motivando la baja de angiotensina II.(10)
Con la altura si bien la presión de oxígeno es baja, la mitocondria no para su acción de producción
energética (11) .
En normoxia, el sistema RAS está regulado por el equilibrio dinámico entre la expresión de ACE1
y ACE2. Sin embargo, bajo hipoxia crónica (O 2 2% durante 12 días) ACE1 está regulado por el
factor inducible por hipoxia 1 (HIF-1) en las células del músculo liso de la arteria pulmonar
humana (hPASMC), mientras que la expresión de ACE2 disminuye notablemente (12).
HIF-1 como regulador maestro en caso de hipoxia, regula la homeostasis en esa condición y
frente a la HH. Se puede hallar en muchos tejidos. Se degrada con la normoxia y crece
exponencialmente con la hipoxia (13). (14).
EL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA (SRA)
Compuesto por la enzima renina que limita la velocidad de activación y un principal impulsor de
péptidos, la angiotensina II (Ang II) que actúa a través de su receptor de subtipo-1 (AT 1 R), que
induce vasoconstricción, antinatriuresis, secreción de aldosterona, activación del sistema
nervioso simpático, no diferenciación y crecimiento celular, inflamación y daño a órganos diana,
entre otras acciones perjudiciales (15).
La enzima convertidora de Angiotensina 2 (ECA2) es un homólogo de ECA y fue descubierto en
2000. A pesar de las similitudes entre ECA y ECA2, las funciones de estas dos enzimas son
completamente diferentes (16). La actividad ECA2 del tejido es mayor que su actividad
plasmática (17). ECA2 tiene una alta afinidad por Ang II y su eficiencia catalítica para Ang II es
5
400 veces mayor que la Ang I. ECA2 puede mostrar diferencias en diferentes edades y
sexos (18).
En la figura 1, se aprecia, la vía ECA2 ‐ Ang II ‐ AT1R se denomina eje SRA clásico, que
desempeña un papel decisivo en la regulación, mientras que la vía basada en ECA2 ‐ Ang 1‐7 ‐
MasR se denomina eje SRA contrarregulador, que cumple un papel negativo en la regulación.
Siendo función principal del eje SRA positivo es aumentar la tensión del sistema nervioso
simpático, causar vasoconstricción, aumentar la presión arterial y promover la inflamación, la
fibrosis y la hipertrofia miocárdica. El eje regulador negativo mediado por la ECA2 puede
antagonizar estos efectos y se ha venido a denominar el "brazo protector", contrarrestando las
acciones adversas de Ang II a través de AT 1Rs (19)
Esta flexibilidad ayuda al cuerpo a responder de manera rápida y coordinada a estímulos
específicos, desde todo el cuerpo hasta un área local, y juega un rol esencial en el mantenimiento
de la homeostasis (16)
Figura 1. Sistema renina angiotensina
Los componentes del brazo protector incluyen ECA II, angiotensina (1-7), vía del receptor Mas, la vía del
receptor D acoplado a proteínas G (MrgD) de alamandina, Mas y la Angiotensina II, Angiotensina III, subtipo-
2 vía receptor (R AT
2
). Juntas, estas vías contrarreguladoras, funcionan en conjunto para reducir el impacto
perjudicial de la estimulación R AT
1
inducida por Angiotensina II
ECA, enzima convertidora de angiotensina; APA, aminopeptidasa A; APN, aminopeptidasa N; RAT
1
,
receptor de angiotensina tipo 1; RAT
2
, receptor de angiotensina tipo 2; R
Mas , receptor Mas ; Mrg D, receptor acoplado a proteína G relacionado con Mas . Adaptado de Carey,
2017 (19)
6
ECA Y ECA2 EN LA GENÉTICA DEL POBLADOR DE ALTURA
El gen ECA en 1990 fue descrito por Rigat, Hubert, Alhenc-Gelas et al., los mismos que
detectaron la presencia (Inserción I) o ausencia (deleción D) de un fragmento de ADN de 250pb.
Dentro del gen que representa el 47% de la variación fenotípica total del ECA sérica (20)
El polimorfismo del gen que codifica la ECA, con un alelo de "inserción" I en el intrón 16, en
lugar de la ausencia o deleción (alelo D). El genotipo II que relacionado con una menor actividad
de ECA en suero y tejido. Las dos versiones en el gen del alelo ECA, cuyas frecuencias (se han
reportado como 0.24, 0.50 y 0.26 para los genotipos II, ID y DD respectivamente , frecuencia del
alelo I, 0.49) (5) (21)
La delación del alelo (D) está asociado con mayor actividad en tejidos del ECA2 en el músculo
esquelético. sugiriendo que el crecimiento muscular y el rendimiento físico. Sin embargo, el alelo
(I) estaba asociado con rendimiento de resistencia mejorado como entre los alpinistas de gran
altitud, levantamiento de pesas repetitivo, se mejora once veces en individuos homocigotos para
el alelo de "inserción" II en comparación con aquellos homocigotos para el alelo de "deleción"
DD. El alelo I también se ha encontrado en exceso con más frecuencia en corredores de
distancia, remeros y otros atletas de élite (1)(22) (23) (24) (25) (26).
También hay un exceso del alelo I en quechuas de América del Sur que viven a más de 3000
m.s.n.m, en comparación con los caucásicos. La mayor frecuencia del alelo I podría haber
facilitado la migración de quechuas ancestrales a las tierras altas (27). Esta sobre-representado
comparado con los de caucásicos y una población de nativos americanos de las tierras bajas del
Costa oeste de Canadá (28). El nivel reducido de ECA encontrado con el alelo I ha sido
confirmado en europeos, Indios Pima y cohortes japonesas (29)(30)
El genotipo (II) está asociado con una vida media prolongada de bradiquinina produciendo un
aumento en el flujo sanguíneo muscular, extracción de glucosa tasa y síntesis de proteínas en el
músculo esquelético, (31)(32) y la producción reducida de angiotensina II (32)(33)(34)
Esto estaría asociada al mantenimiento de la saturación arterial de oxígeno (SaO2) y sería
ventajoso en HH. También se encontró en escaladores de elite quienes tienen mayor SaO2 en
reposo (88.8% vs78%) durante la hipoxia , en comparación con los controles (35)
El genotipo (DD) con Angiotensina II elevada (independiente de la presión barométrica)
administrada a ratas da como resultado una reducción en la eficiencia metabólica y el desarrollo
de caquexia. Así mismo está asociado con niveles elevados de ACE sérica, (36)
El SRA podría desempeñar un papel en el mantenimiento de SaO2 en HH de varias maneras. La
angiotensina II modula la respuesta vasoconstrictora pulmonar estimula el crecimiento
7
hipertrófico e hiperplásico de los vasos sanguíneos, y células del músculo liso en la remodelación
vascular pulmonar y regulación del impulso respiratorio hipóxico, a través de la modulación de la
actividad quimiorreceptora del cuerpo carotídeo. Esto se atenúa por antagonismo del receptor
AT1 y la inhibición de la ECA, pues ambos disminuyen el desarrollo en hipoxia crónica de
hipertensión pulmonar y remodelación vascular (37)
La muscularización distal crónica inducida por hipoxia se asocia con aumentos tempranos y
transitorios en los receptores AT2 y AT1, probablemente debido a hipoxia donde la respuesta
vasotónica a angiotensina II se debe principalmente al subtipo AT1. Cuando se emplea el
losartán antagonista de AT1 se inhibe completamente el efecto vasopresor de angiotensina II
(38)(39).
Sin embargo, la selección no parece haber favorecido la transmisión transgeneracional del alelo
de inserción de ACE en el quechua ya que la frecuencia de este alelo (0.777) no difieren de la
población de Yanomami (Venezuela) a nivel del mar (0.847). Pero hay que considerar que el
fondo genético también puede ser un factor donde la secuencia intrónica las frecuencias alélicas
de ambos grupos de nativos americanos difieren significativamente de los caucásicos (Tabla 2)
Tabla 2. Genotipos y frecuencia de alelos para 287 bases de inserción(I)/ delación(D) y
polimorfismo en el intrón 16 de la enzima de convertidora de angiotensina (ECA) en población
quechua, Na-Dene y Caucásicos.
Genotipo
Frecuencia del alelo ECA
Población
D/D
I/D
I/I
Deleción
Inserción
Quechua
2
24
37
0.223
0.777
Na-Dene
5
16
29
0.260
0.740
Caucásicos
9
21
4
0.574
0.426
La frecuencia de los alelos en las poblaciones de los dos grupos de nativos americanos, difieren de los
caucásicos (p<0-05)
Fuente: Adaptado de Rupert y col. (27)
Estos estudios pueden sugerir claramente que los habitantes de gran altitud, expresan niveles
reducidos de ACE2 en sus pulmones (y otros tejidos). Por lo tanto, la adaptación al entorno de
gran altitud podría hacer que los habitantes locales sean menos susceptibles a la penetración
del virus SARS-CoV-2 y, en consecuencia, estén protegidos del desarrollo de la enfermedad que
define el síndrome de dificultad respiratoria aguda (40).
COVID19, ECA2 Y LESIÓN AGUDA DEL PULMÓN
El tropismo viral en caso del COVID-19, es a los receptores ECA2, mediante la proteína S viral.
La proteasa TMPRSS2 es principal en la entrada viral para la secuenciación de ARN unicelular
(scRNAseq). Para el SARS, se descubrió que la afinidad de unión entre la proteína S y el receptor
8
ECA2 era determinante mayor determinante principal de las tasas de replicación viral y la
gravedad de la enfermedad (41) (16)
El acoplamiento de la proteína espiga S del coronavirus a ECA2 induce la extracción de ECA2
por el dominio metalopeptidasa ADAM 17 (pre factor de necrosis tumoral alfa ( TNF-α ) en la
superficie celular y en las membranas del aparato de Golgi, con liberación de citocinas ancladas
a membrana , moléculas de adhesión celular , receptores, ligandos y mayor captación celular
de partículas de coronavirus. La actividad de ADAM17 está regulada por AT1R a través de los
niveles de calcio intracelular y PMA, que induce su fosforilación a través de la actividad de PKC.
TMPRSS2 también escinde ACE2 y se propuso que la escisión aumenta la entrada de SARS-
coronavirus (Figura 2) (42)(43)(44).
ECA2 y la proteasa TMPRSS2, se expresan en forma diferente en células epiteliales respiratorias
e intestinales. Las células caliciformes / secretoras y células ciliadas nasales muestran la mayor
expresión de ACE2 de todas las células epiteliales (45) otras proteasas como la catepsina B / L
también pueden estar involucradas. (46)(47)(41)(45) Muchos genes asociados con la expresión
epitelial ACE2 de las vías respiratorias están asociadas a la inmunidad innata, (46).
ECA2 es activo en la mayor parte de los tejidos y se distribuye ampliamente en el corazón, los
riñones, los pulmones y los testículos en células epiteliales alveolares humanas y células
epiteliales del intestino delgado, así como en células endoteliales arteriales y venosas y células
de músculo liso arterial (16)
Figura 2. Relación entre ECA2 (enzima convertidora de angiotensina 2) y el SARS-COV2
9
A. ECA2 convierte Angiotensina II en Angiotensina- (1-7) y Angiotensina I en Angiotensina- (1-9), pero no
está bloqueada por los inhibidores de ACE, previenen la conversión de Angiotensina I a Angiotensina II.
B. ECA2 también se une e internaliza el SARS-Cov-2, después de cebar con la proteasa transmembrana,
serina 2 (TMPRSS2). La eliminación de ECA2 unida a la membrana por la desintegrina y metaloproteasa
17 (ADAM17) da como resultado la aparición de ECA2 soluble (s), que ya no puede mediar la entrada de
SARS-Cov-2.
Ang II, a través de su receptor tipo 1 (RAT1) regula al alza ADAM17. Los bloqueadores RAT1 (ARB) evitarían
esto. Adaptado de Danser y col., 2020. (44)
Se detectó ARN viral en las vías respiratorias superiores de pacientes sintomáticos con mayor
viralidad o carga observadas en hisopos nasales en comparación con las obtenidas de la
garganta La rápida propagación del SARS-CoV-2 sugiere una transmisión eficiente de persona
a persona que parecería, a su vez, reemplazar las probabilidades de dependencia de las células
epiteliales alveolares como punto primario de entrada y replicación viral (46)(47)(41)(45). Sería
muy importante para la infección inicial y puede servir como reservorio clave para propagación
viral (3)
SARS COV2 son su proteína S se une a la ACE2 y reduce la disponibilidad de esta en el
organismo, disminuyendo la acción biológica vasodilatadora de la angiotensina-1-7 (Ang 1-7) (4)
Paralelamente se incrementa la actividad de la angiotensina II sobre el receptor AT1,
produciendo la llamada tormenta de citoquinas, aumento de los factores inflamatorios, daño
tisular pulmonar y desarrollo de injuria pulmonar (48). Así mismo, después del compromiso
inicial de la proteína S de SARS-CoV-2, existe una baja regulación posterior de la abundancia
de ACE2 en las superficies celulares. En modelos experimentales con ratones, la exposición a
la proteína S del SARS-CoV-1 indujo una lesión pulmonar aguda, que está limitada por el
bloqueo SRA (49). La infección viral continua y la replicación contribuyen a reducir la expresión
de ECA2 en la membrana, al menos in vitro en células cultivadas (50)
Por lo antes mencionado, se propone utilizar bloqueadores disponibles del receptor 1 de
angiotensina (AT1R), los ARA-II como losartán, como parte de la terapia para el COVID-19. (48).
¿COMO SE COMPORTA EL COVID 19 EN LA ALTURA?
Ante la presente pandemia recién empieza a observarse una correlación de la altura en zonas
geográficas con los casos positivos y tasa de mortalidad por COVID- 19 (40)(51)(52).
Igualmente, en el estudio realizado por Xu y col. Se observa que a mayor altura menores casos
positivos de COVID19, para lo cual se correlaciono en tiempo real la pandemia y con un modelo
de elevación digital en relación con la altitud (51).
En el estudio realizado por Arias y col., se encuentra relación de la altura con los casos positivos
de COVID19 es decir a mayor altura menos casos (véase figura 3), (40). Se encontró una clara
disminución cuando la población afectada vive a una altitud de más de 3.000 msnm (40).
El estudio de países como el protectorado del Tíbet (China), Bolivia o Ecuador o la correlación
de las tasas de mortalidad en ciudades con más de 100,000 habitantes a más de 2500 msnm a
10
nivel global, incluyen en estas observaciones la disminución de casos de casos de fallecimientos
(52). Si bien podrían existir posibles sesgos como el tiempo de presencia de enfermedad, el sub
registro en el diagnóstico de infectados por la falta de pruebas diagnósticas o deficiencia en los
sistemas de notificación y la implementación de medidas de aislamiento social en forma
temprana que deberían ser estudiadas a profundidad, sin embargo muchas de estas medidas se
vienen estandarizando a finales de abril (40) Asumiendo como el más sensible la tasa de
mortalidad por COVID -19 frente a la tasa de letalidad. Hallando diferencia significativa de la
tasa de mortalidad de la región en relación al global del país respectivo (52). Algunos autores
tratan de explicar esta relación por los cambios drásticos en la temperatura entre la noche y el
día, la sequedad del aire y los altos niveles de radiación de luz ultravioleta (UV) la menor densidad
del aire y la mayor distancia entre las moléculas a gran altitud, el tamaño del inóculo de virus en
el aire debe ser menor que a nivel del mar (40). La radiación de luz ultravioleta A (UVA) y B (UVB)
que es capaz alterar los enlaces moleculares del ADN y el ARN, por lo que a gran altitud puede
actuar como un desinfectante natural el SARS-CoV-2, deberían acortar la vida media del virus
(53)
Sin embargo, se conoce que en regiones de gran altitud existen otras afecciones virales como
influenza que no se ven influenciados por la altura y muestran junto con otras virosis
respiratorias, como la primera causa de morbimortalidad en áreas de altura (54). Así también se
toma en cuenta que la aclimatación fisiológica a gran altitud está asociada con una mayor
ventilación, transporte de oxígeno arterial aumentado y una mayor oxigenación de los tejidos
principalmente mediada por la eritropoyetina y podría ser terapia potencial al SDRA por COVID-
19, hechos que aun estarían en propuesta pues serian complementarios al principal factor para
la adaptación de la altura y afección del COVID-19 (40)
En nuestra evaluación coincidimos con la de Arias Reyes en la que se afirma una correlación
positiva entre la tasa de infección de SARS-CoV-1 y ACE2 en las células epiteliales
pulmonares. Es importante destacar que tanto el SARS-CoV-1 como el SARS-CoV-2 se unen a
ACE2 (40)(55)
11
A
B
12
C.
D.
Figura 3. Distribución geográfica y altitudinal de la pandemia de COVID-19 tres países de Sur
América (Bolivia, Perú y Ecuador) y China. Los casos confirmados puntos rojos y casos fatales
puntos amarillos. Al 1 de mayo 2020.
https://early-
alert.maps.arcgis.com/apps/opsdashboard/index.html#/20bfbf89c8e74c0494c90b1ae0fa7b78
A: Casos confirmados COVID-19 en tres países de Sudamérica (Bolivia, Perú, Ecuador)
1/Mayo/2020
B: Casos fatales COVID-19 en tres países de Sudamérica (Bolivia, Perú, Ecuador) 1/Mayo/2020
13
C: Casos confirmados COVID-19 China 1/Mayo/2020
D: Casos fatales COVID-19 China 1/Mayo/2020
COMENTARIOS FINALES. -
Proponemos en el presente artículo que el comportamiento de la pandemia del SARS COV-19
es diferente según las zonas geográficas a nivel global. Se observa un comportamiento diferente
en los pobladores que habitan a más de 2500 msnm., frente a los que habitan a menor altitud,
esto se puede concluir de la comparación de la presencia de casos, mortalidad en regiones con
poblaciones mayores de 100000 habitantes frente al reto de la pandemia. Lo cual es
significativamente diferente, sin considerar otras medidas de contención profilaxis que haya o
estén desarrollando para frenar la pandemia.
Por lo tanto, la disminución de la expresión de ACE2 en endotelios pulmonares en elevada altitud
habitante podría representar una protección fisiológica para el edema pulmonar severo y letal.
Cuando se evalúan los posibles factores de estas diferencias por la altura, se observa la
fisiopatología de la infección por COVID -19, la cual se basa en la acción de la angiotensina II,
que tiene un efecto deletéreo por la liberación que se produce luego del ingreso del genoma del
virus. Cuyo ingreso implica la unión de la proteína S viral con el enzima convertidores de
angiotensina II, que se encuentra en la superficie de múltiples células en especial del aparato
respiratorio.
Por las características del hombre de altura muy extensamente estudiadas, en su adaptación
crónica y las diferentes características que adopta ya de tiempo ancestral, dentro de sus sistemas
de adaptación ha desarrollado una adaptación del SRA. Donde la disminución de angiotensina
II, renina y la poca presencia de la ECA2 dentro de otras modificaciones, inhiben la expresión del
recetor a la proteína S o espícula del SARS COV2 desarrollando poca capacidad de infección y
virulencia.
Estas apreciaciones son importantes, puesto que las complicaciones de esta patología serían
más benignas en altura, lo que no exime que la presencia y patogenia del virus sea menor.
Dependiendo exclusivamente del hospedero intermediario (habitante de altura)
Quedan muchas interrogantes en este punto como es: comprobar la presencia y severidad del
cuadro relacionado con la cantidad de angiotensina II, ECA 2, en pacientes infectados de altura
mayor y menor de 2500 msnm. Evaluar la presencia de los alelos de inserción I y D en las dos
poblaciones (en alta y baja altura) y su correlación con la severidad de la enfermedad,
independientemente del sitio de residencia, de forma que pueda se pueda identificar pacientes
con mayor riesgo de cuadros graves. Así como estimular la activación del Factor Inducible por
14
Hipoxia 1 (HIF-1) para personas que la tienen reprimida a nivel de alturas menores de 2500
msnm para una readaptación represión de la presencia de ACE2, de forma que mejoren su
capacidad de respuesta al COVID19
De comprobarse esta teoría, las medidas de aislamiento o cuarentenas tendrían que ser
replanteadas, para diferentes grupos poblacionales respecto a la altura, conociendo las
concentraciones de angiotensina II, ECA en sangre y de alelos I o D para ECA2.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.
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