PROPUESTAS DE QUIMIOPROFILAXIS PARA PREVENIR EL COVID 19
Montoya Lizárraga Manuel
1a,2
Cardona Rivero Anahí Karina
1b
1 Universidad Nacional de San Antonio Abad del Cusco.
2 Hospital Regional del Cusco
a Docente Medicina Humana
b Docente Farmacia
INTRODUCCIÓN. -
La actual pandemia de COVID – 19, hasta el momento no cuenta con un
esquema terapéutico efectivo y seguro, existen varios fármacos y vacunas que
se encuentran en primeras fases de estudio, lo cual genera vulnerabilidad a nivel
global con altas tasas de mortalidad y grandes poblaciones en estados de
cuarentena.
Actualmente, los medios para lograr atenuar la pandemia, están básicamente
centrados en el aislamiento social o cuarentena como el único efectivo al
momento. Al otro extremo los esfuerzos son evitar la alta letalidad en el manejo
de pacientes complicados. Como medidas profilácticas o preventivas la mayor
parte del esfuerzo está centrado en la investigación de vacunas. Todos estos
procesos son de difícil aplicación al momento por las consecuencias negativas
en la economía como las cuarentenas o de logros de los cuales se dispondrán
en largo plazo.
En la presente revisión se sustentan múltiples estrategias terapéuticas con
fármacos de seguridad y eficacia conocidas que ya se encuentran en uso las
cuales pueden evitar la evolución de la enfermedad, a nivel de quimioprofilaxis
Dentro de esta concepción se tiene muy pocos avances en la quimioprofilaxis
que tiene como objetivos:
Prevenir la aparición de una infección
Evitar que una infección evolucione hasta un cuadro de enfermedad activa
y manifiesta
Eliminar el estado de portador de un agente infeccioso específico
El escenario actual frente a la quimioprofilaxis:
Se tienen pocas alternativas con evidencia de efectividad frente al COVID-
19.
No hay experiencia con quimioprofilaxis a nivel poblacional para COVID-
19 excepto la experiencia que recién inicia India
Los recursos económicos son limitados, en la región para adquirir drogas
nuevas
Las drogas evaluadas con actividad frente a COVID 19 se limitan a dos
(lopinavir y ritonavir) los cuales al final demostraron limitada efectividad, y
otras con costos excesivos o en experimentación
La pandemia se ha extendido a gran velocidad. El daño sanitario por
COVID19 tiene alta morbimortalidad.
El desarrollo de vacunas aún se encuentra en proceso. (1)
SITUA. 2020; 23(1): 43-58 43
LAS VENTAJAS PARA INICIAR QUIMIOPROFILAXIS EN COVID -19.-
Existen drogas antiguas que son aplicados en esquemas y tratamientos
en medicina tropical y enfermedades virales como el HIV.
Se deben aplicar las medidas necesarias para evitar más daño en
morbimortalidad en la zona.
Considerar que como la profilaxis no es curativa, su uso es básicamente
para evitar casos graves o complicados y pacientes asintomáticos
portadores del virus.
ARSENAL TERAPEUTICO CONTRA EL COVID 19.-
A nivel mundial en diferentes estudios de investigación se vienen probando
diversas drogas y agentes biotecnológicos, teniendo hasta el momento
identificados 78 antivirales y decenas de vacunas (2) .
Siendo algunas de estas drogas las que han mostrado efectividad en el manejo,
pero que requieren ser evaluadas a largo plazo y con ensayos clínicos, como
son los antiretrovirales como los inhibidores de proteasa (lopinavir ritonavir) (3)
, inhibidores de la trascriptasa (remdesivir , favipiravir) (4) y otros como
lopinavir/ritonavir, remdesivir, favipiravir, cloroquina, hidroxicloroquina, interfero
n, ribavirina, tocilizumab and sarilumab.. (5)
El objetivo del tratamiento antiviral es en etapas tempranas de la enfermedad y
el uso de antinflamatorios en las fases tardías o severamente comprometidas,
en este modelo se tratan pacientes moderada o severamente comprometidos.
(6)
Lo alentador es que se comprueba que fármacos de uso corriente como la
azitromicina o de uso en enfermedades negligenciadas u olvidadas- como la
Cloroquina / hidroxicloroquina, Ivermectina o Nitaxozanida, también han
mostrado efectos positivos que actúan en diferentes blancos de acción del
coronavirus o a nivel del huésped evitando la respuesta inmune exagerada
principalmente la tormenta de citoquinas
Cloroquina.-
Bloquea la infección por el virus al aumentar el pH endosómico requerido para la
fusión virus/célula, así como interfiere con la glucosilación de los receptores
celulares de SARS-CoV.10, inhibe la quinona reductasa 2, UDP-N
acetilglucosamina 2-epimerasas, que participan en la biosíntesis de ácido
siálico. En el sistema inmune, disminuye la producción de TNFα y regula la
disminución de los receptores 1 y 2 de TNFα (TNFR) en la superficie celular de
los monocitos, disminuyendo la activación de los monocitos y disminución de la
extravasación de leucocitos. (7)(8)
El temor del uso de cloroquina son los efectos cardiotóxicos, los cuales se
reducen significativamente en su aplicación como profiláctico tal como se
observa en la profilaxis de la malaria (9). Existen dosis estandarizadas y usadas
desde más de 70 años, que muestran un grado de seguridad a las dosis
recomendadas por CDC de USA y la OMS
Alguno de estos fármacos pueden ser utilizados en la quimioprofilaxis a nivel
poblacional del COVID -19 como lo plantean en la India que asumen los
esquemas similares a malaria, para ser aplicado en grupos poblacionales (10).
La FDA de Estados Unidos, aprobó el uso de cloroquina e hidroxicloroquina, para
uso en pacientes hospitalizados con las recomendaciones de monitoreo
cardiaco. (11) en dosis altas en pacientes complicados (12). Se vienen
implementando estudios como profilaxis post exposición al COVID -19. (13)
Azitromicina. -
También el uso de azitromicina en el tratamiento del covid ha demostrado
efectividad. Tiene efectos inmunomoduladores, incluidos efectos
antiinflamatorios. Tiene efectos antivirales frente a rinovirus, virus sincitial
respiratorio e influenza. (14) (15)
Aparte de los virus respiratorios mencionados, la azitromicina tiene efecto
antiviral frente zika y ébola. En el caso de influenza es inhibido antes de la
infección y durante la primera fase de la gripe. Azitromicina en el virus de la
influenza, bloquea la internalización en células huésped, inactivado su actividad
endocítica. Estos hallazgos indican el potencial del tratamiento con azitromicina
antes y después de la infección por el virus de la influenza con el COVID-19
podría ser similar (16)(17)
La azitromicina es de uso amplio en diferentes patologías mostrando buenos
resultados en el tratamiento a largo tiempo como en prevención de
exacerbaciones de EPOC. (18)
Aumenta la expresión de interferón inducido por rinovirus tipo I y III en células
epiteliales bronquiales de donantes de EPOC
No muestra efectos citotóxicos en las células epiteliales bronquiales
primarias.
Regula las RIG-I (desempeña un papel en la señalización de interferón) como
helicasas después de una infección viral
Induce la expresión de interferones independientes de la infección viral. IFNβ,
IFN λ1
Reduce modestamente la expresión génica de TNFα, pero no CXCL8
(citocinas proinflamatorias)
Niveles de expresión de interferón inducidos por azitromicina en células
epiteliales bronquiales infectadas con virus de pacientes con EPOC son
mucho más altos que en células de donantes sanos
Reduce la carga viral. (19)(20)
La farmacocinética y permanencia de la droga en los tejidos por mucho tiempo
hacen que pueda se usada en profilaxis de otras patologías a parte del EPOC
con buen resultado. Como en la profilaxis contra las infecciones MAC en
pacientes infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), la dosis
es de 1200 mg una vez a la semana. (21)
El uso combinado de cloroquina más azitromicina en pacientes con Covid19
complicado o severo es aprobado por su eficacia y es uno de los esquemas
aceptados Un ensayo abierto de control no aleatorio. 36 pacientes en el ensayo
y 20 pacientes recibieron hidroxicloroquina a una dosis de 600 mg día con
azitromicina. Con reducción significativa en la carga viral en el día 6 del
tratamiento y una duración promedio mucho más baja del virus en comparación
con el grupo de control. (22).
Ivermectina. -
Nuevos estudios muestran la eficacia de la Ivermectina en el tratamiento de
COVID 19 siendo aprobado por la FDA como inhibidor en vitro del SARS-Cov-
2. (23)
La ivermectina es un antiparasitario de uso veterinario de muy antigua data, con
aplicación en múltiples patologías por su efecto artrópodos, ectoparásitos,
micobacterias y en forma importante en virosis como los flavivirus donde el efecto
es la inhibición o de la replicación del virus al actuar sobre el ARN helicasa. (24)
O también en la inhibición del dengue con el mismo mecanismo. (25)(26). La
farmacocinética de la ivermectina se caracteriza por su tendencia de depósito
tejido graso hasta por 5 días, por lo cual se usan en terapias prolongadas como
fue en la erradicación de la ceguera del rio por Oncohocerca volvulus (27) o el
tratamiento de la estrongiloidiasis (28).
Algunas propiedades de la ivermectina son:
La aplicación de Ivermectina es vía oral, pero hay muchos reportes sobre vías
subcutánea o tópica, lo que demuestra su versatilidad, así como el rango de
toxicidad es muy amplio, por lo que se debe evitar la sobredosificación La
administración de una única dosis de 200 μg/kg de ivermectina
Las concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan al cabo de cuatro
horas, tras la ingesta de una dosis de 12 mg. Los niveles plasmáticos se
incrementan proporcionalmente a las dosis administradas. Se metaboliza y
se excreta exclusivamente por heces en 12 días. La semivida plasmática es
12 horas y la de sus metabolitos tres días. (29)
Nitazoxanida (N-[nitrotiazolil] salicilamida)-
Antiparasitario sintético oral de amplio espectro al parecer interfiere en la
reacción de transferencia electrónica que depende de la enzima PFOR,
esencial en el metabolismo anaerobio.
Después de ingerida es hidrolizada rápidamente hasta formar su metabolito
activo tizoxanida, La biodisponibilidad después de ingerir una dosis es
excelente y en término de 1 a 4 h concentraciones plasmáticas máximas de
los metabolitos.
En niños de cuatro a 11 años la dosis es de 200 mg del fármaco cada 12 h
durante tres días. adultos500 mg que sea idóneo cada 12 h.
Efectos tóxicos y adversos. Hasta la fecha al parecer son raros
Se le ha considerado como un agente de categoría B para utilizar en el
embarazo, con base en datos de teratogenicidad
Estudios in vitro tizoxanida inhibe la replicación del coronavirus canino, el
coronavirus murino, la cepa de virus de hepatitis A59 (MHV-A59), coronavirus
bovino L9 (BCoV-L9) y coronavirus entérico humano 4408. En estos estudios,
la nitazoxanida inhibió la expresión de la proteína N viral.
El compuesto original, nitazoxanida, y el metabolito, tizoxanida, generalmente
muestran una actividad inhibidora similar contra los virus in vitro. Se ha
demostrado que ambos compuestos inhiben el MERS-CoV son similares a la
influenza
Efecto sobre la producción de citocinas proinflamatorias, incluida la
interleucina 6 (IL-6)
Además de su actividad antiviral, inhibe la producción de citocinas
proinflamatorias TNF-α, IL-2, IL-4, I-5, IL-6, IL-8 e IL-10 en células
mononucleares de sangre periférica (PBMC). podría mejorar los resultados
en pacientes infectados con MERS-Cov al suprimir la sobreproducción de
citocinas proinflamatorias, incluida la IL-6 (30)(31)
Estas cuatro drogas que se han evaluado en diferentes trabajos de investigación
respecto a su eficacia antiviral, así como es conocida su dosificación y
farmacocinética y seguridad, por lo que se plantea su utilización como
quimioprofilaxis en poblaciones cerradas por lo que proponemos el siguiente
esquema:
EN CASOS DE PERSONAS DE LA COMUNIDAD EN GENERAL. -
Uso de drogas únicas en poblaciones cerradas
Hidroxicloroquina, siguiendo el esquema hindú
1. Todos los trabajadores de la salud que están involucrados en el cuidado de
casos sospechosos o confirmados de COVID-19:
400 mg dos veces al día el día 1, seguido de 400 mg una vez por
semana durante las próximas 7semanas; con las comidas.
2. Los contactos domésticos asintomáticos de casos confirmados por laboratorio
400 mg dos veces al día el día 1, seguido de 400 mg una vez por semana durante
las próximas 3 semanas; con las comidas.
Azitromicina
500mg VO por 3 días inicio luego 1200 mg cada 7 días (según la profilaxis para
MAC en VIH)
Ivermectina
200ug por kilo (una gota VO por kilo de peso) cada 7 días (según
farmacocinética) hasta que cese pandemia. En caso de desabastecimiento uso
de producto veterinario en misma dosis es justificado-
Nitaxozamida
1 tableta 500mg cada 12 horas. Por tres días, repitiendo cada semana
EN CASOS DE PERSONAS CON CUADRO CONFIRMADOS
ASINTOMÁTICOS U OLIGOSINTOMATICO. -
Combinar 2 de los 4 fármacos,
Sitos de acción contra covid-19, no son los mismos
Cloroquina más ivermectina (riesgo reacción de Herxheimer,
gestantes y lactancia)
Cloroquina más azitromicina (riesgo en cardiópatas)
Cloroquina más nitaxozanida.
Ivermectina más azitromicina. (riesgo reacción de Herxheimer,
gestantes y lactancia)
Ivermectina más nitaxozamida (riego en gestantes y lactancia)
Azitromicina más nitaxozanida
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